ANALISIS KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS SESUAI ICD-10 DAN DAFTAR SINGKATAN PADA PENULISAN DIAGNOSIS LEMBAR MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU PADA TAHUN 2018

Dalam menetapkan suatu kode diagnosis pada berkas pasien, terlebih dahulu petugas coder memperhatikan penulisan diagnosis penyakit yang tertulis didalam berkas tersebut yang dituliskan oleh dokter yang memeriksa, ketepatan dalam penulisan diagnosis menurut terminologi medis sesuai buku ICD-10 dapat berpengaruh dengan pengkodean yang akan menghasilkan data yang berkualitas. Pengambilan data awal pada bulan November 2018 ditemukan dari 10 berkas rekam medis ada 4 berkas yang penulisan diagnosisnya belum sesuai dengan ICD-10. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui persentase ketepatan penulisan terminologi medis sesuai ICD-10 dan daftar singkatan. Metode rancangan penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan studi kuantitatif. Dalam penelitian ini populasi yang digunakan adalah Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat inap pada bulan November 2018 yaitu sebanyak 112 pasien. Cara pengumpulan data yang digunakan dengan melakukan pengamatan langsung pada berkas rekam medis rawat inap. Penelitian ini menggunakan teknik simple random sampling atau yang biasa disebut dengan istilah teknik acak sederhana. Besar sampel yang digunakan adalah 88 lembar ringkasan masuk dan keluar. Analisis data menggunakan aplikasi SPSS versi 16.0 Statistic Descriptive dan Microsoft Excel. Dari 88 penulisan diagnosis pada berkas rekam medis terdapat ketepatan penulisan diagnosis sebesar 47 (53%) dan penulisan diagnosis yang tidak tepat sebesar 41 (47%) diagnosis. Faktor penyebab ketidaktepatan penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar sehingga berdampak pada penetapan kode diagnosis dan yang akan menghasilkan data yang kurang berkualitas. Untuk tingkat ketepatan penulisan diagnosis di RSUD kota Baubau masih perlu diperbaiki oleh tenaga kesehatan agar kedepannya tingkat ketepatan penulisan diagnosis menjadi lebih baik dan dapat menghasilkan data yang lebih berkualitas